Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) należy do najpoważniejszych mikronaczyniowych powikłań cukrzycy. Długotrwale podwyższony poziom glukozy prowadzi do uszkodzenia drobnych naczyń siatkówki i zaburzenia bariery krew-siatkówka, czego skutkiem może być przesiękanie płynu do plamki żółtej. Wczesne rozpoznanie i odpowiednio zaplanowane leczenie mają znaczenie dla ograniczenia zmian strukturalnych obejmujących między innymi fotoreceptory odpowiedzialne za widzenie centralne.
Jak powstaje cukrzycowy obrzęk plamki DME?
Przewlekła hiperglikemia stopniowo uszkadza ściany naczyń włosowatych siatkówki. Rozwija się mikroangiopatia cukrzycowa, której towarzyszą zaburzenia przepływu krwi, zwiększona przepuszczalność naczyń oraz miejscowe niedokrwienie.
W odpowiedzi na niedotlenienie komórki siatkówki zwiększają produkcję naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF. Jego nadmierna aktywność powoduje wzrost przepuszczalności naczyń. Płyn wraz ze składnikami osocza przedostaje się następnie do struktur siatkówki, prowadząc do przesięku naczyniowego oraz zwiększenia grubości plamki.
Dlaczego nadekspresja VEGF jest tak istotna?
VEGF jest naturalnym białkiem uczestniczącym między innymi w regulacji naczyń krwionośnych. Problem pojawia się wówczas, gdy jego aktywność w siatkówce staje się nadmierna.
Konsekwencją mogą być:
- zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych,
- narastający obrzęk plamki żółtej,
- odkładanie się płynu w warstwach siatkówki,
- zaburzenia funkcji fotoreceptorów,
- pogorszenie ostrości oraz jakości widzenia centralnego.
Przewlekły obrzęk może z czasem prowadzić do trwałych zmian w strukturze siatkówki, dlatego istotne jest monitorowanie DME, zanim dojdzie do zaawansowanego uszkodzenia jej centralnej części.
Jak działają iniekcje doszklistkowe w leczeniu DME?
Jedną z metod stosowanych w terapii cukrzycowego obrzęku plamki są iniekcje doszklistkowe zawierające leki wpływające na szlak VEGF. Preparat podawany jest bezpośrednio do ciała szklistego, dzięki czemu działa w obrębie tylnego odcinka oka.
Określenie terapii jako „profilaktycznej” należy rozumieć przede wszystkim jako jej rolę w ograniczaniu dalszej progresji choroby i kolejnych zmian wysiękowych. Leki anty-VEGF nie są standardowo podawane każdej osobie z cukrzycą bez wskazań okulistycznych.
Ich działanie obejmuje przede wszystkim:
- wiązanie VEGF lub hamowanie jego aktywności, a tym samym ograniczanie wpływu tego białka na ściany naczyń;
- zmniejszenie patologicznej przepuszczalności naczyń włosowatych siatkówki;
- ograniczenie przesięku naczyniowego i gromadzenia płynu w plamce;
- możliwość zmniejszenia grubości centralnej części siatkówki obserwowanej w badaniu OCT;
- wyhamowanie aktywnych procesów wysiękowych;
- ograniczenie ryzyka dalszego uszkadzania struktur odpowiadających za centralne pole widzenia.
Odpowiedź na leczenie jest indywidualna. Sama obecność DME nie oznacza, że u każdego pacjenta stosuje się taki sam lek, liczbę iniekcji lub identyczne odstępy między kolejnymi podaniami.
OCT i Angio-OCT w monitorowaniu cukrzycowego obrzęku plamki
Dlaczego obrazowanie siatkówki jest tak ważne?
Podstawowym narzędziem diagnostycznym w ocenie DME jest optyczna koherentna tomografia OCT. Badanie pozwala uzyskać przekrojowy obraz siatkówki i ocenić między innymi jej grubość, obecność płynu śródsiatkówkowego lub podsiatkówkowego oraz zmiany w strukturze poszczególnych warstw.
Uzupełnieniem diagnostyki może być Angio-OCT, które umożliwia nieinwazyjną ocenę mikrokrążenia siatkówki. Badanie może uwidocznić obszary zaburzonej perfuzji i zmiany w sieci drobnych naczyń związane z retinopatią cukrzycową.
W Ośrodku Okulistyki Klinicznej SPEKTRUM stan siatkówki u osób z cukrzycą może być monitorowany za pomocą badań obrazowych takich jak OCT i Angio-OCT. Wyniki badań, ostrość wzroku, zaawansowanie zmian oraz odpowiedź na dotychczasowe leczenie są elementami uwzględnianymi przy ustalaniu indywidualnego schematu terapii.
Co zwiększa ryzyko rozwoju i progresji DME?
Samo leczenie okulistyczne nie eliminuje metabolicznej przyczyny zmian naczyniowych. Szczególne znaczenie mają czynniki wpływające na przebieg cukrzycy.
Do czynników związanych z większym ryzykiem zmian siatkówkowych należą między innymi:
- długotrwale nieprawidłowa kontrola glikemii,
- długi czas trwania cukrzycy,
- współistniejące nadciśnienie tętnicze,
- zaburzenia gospodarki lipidowej,
- zaawansowana retinopatia cukrzycowa,
- choroby nerek związane z cukrzycą,
- nieregularne kontrole okulistyczne.
DME wymaga leczenia miejscowego i kontroli choroby podstawowej
Cukrzycowy obrzęk plamki jest konsekwencją złożonych zmian metabolicznych i naczyniowych zachodzących w siatkówce. Terapia anty-VEGF może ograniczać wpływ nadmiernej aktywności VEGF, zmniejszać przeciek z naczyń i pomagać kontrolować obrzęk plamki, jednak jej przebieg powinien być dostosowany do obrazu klinicznego konkretnego pacjenta.
Wczesna interwencja terapeutyczna, regularne monitorowanie siatkówki za pomocą OCT oraz systematyczna kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i innych czynników metabolicznych stanowią podstawowe elementy ochrony wzroku u osób z cukrzycą.